علائم حیاتی

• نبض : ۶۴ ضربه در دقیقه
• فشار خون سیستولیک : ۱۰۰ میلی‌متر جیوه
• دیاستولیک : ۶۰ میلی‌متر جیوه
• اکسیژن خون : ۱۰۰٪
• BSA : ۱.۶۸
• قد : ۱۵۹ سانتی‌متر
• وزن : ۶۴ کیلوگرم
• بیمار مستقیماً از : مراجعه مستقیم / درمانگاه
• شاخص توده بدنی : ۲۵.۱۶ BMI
• حساسیت‌ها : درد نزدیک قفسه سینه چپ، شوری لگن

سابقه پزشکی قبلی

بیمار سابقه دیابت نوع ۲ دارد که در سال ۱۳۹۷ تشخیص داده شده و با متفورمین به خوبی کنترل می‌شود. همچنین بیمار در سال ۱۳۹۹ تحت عمل آپاندکتومی قرار گرفته بدون عوارض پس از عمل.

یادداشت‌های بالینی

بیمار با سابقه ۳ روزه سرفه و تب رو به وخامت، با اوج ۳۸.۵ درجه سانتی‌گراد، با کاهش اشتها مراجعه کرده است. معاینه فیزیکی نشان‌دهنده خس خس دو طرفه و کراکل در سمع ریه است که نشان‌دهنده عفونت تنفسی است.

شکایت

گزارشی از بیماری فعلی که شامل شرایط مرتبط با شروع تغییرات اخیر سلامت و ترتیب زمانی رویدادهای بعدی است که بیمار را به دنبال درمان برده است.

داروها

بیمار سابقه دیابت نوع ۲ دارد که در سال ۱۳۹۷ تشخیص داده شده و با متفورمین به خوبی کنترل می‌شود. همچنین بیمار در سال ۱۳۹۹ تحت عمل آپاندکتومی قرار گرفته بدون عوارض پس از عمل.

توصیه

گزارشی از بیماری فعلی که شامل شرایط مرتبط با شروع تغییرات اخیر سلامت و ترتیب زمانی رویدادهای بعدی است که بیمار را به دنبال درمان برده است.

آزمایش‌های آزمایشگاهی

۱. آزمایش‌های عملکرد کبد (LFTs)

۲. هموگلوبین A1c (HbA1c)

پیگیری

بعد از ۳ ماه با معده خالی

آزمایش خون برای سطح گلوکز